* 姓名：

* 性別：

* 生日：

* 手機號碼：

* 聯絡電話：

* E-mail：

* 7.身份證字號：

* 8.出生年月日(民國)：

* 9.就學(業)狀況 ：

* 10.餐食：

* 11.是否第一次參加：

* 12.T恤尺寸( 請參考活動介紹的尺寸表 )：

* 13.緊急聯絡人 / 手機 / 關係：

* 14.交通方式-台北車站集合搭乘火車：

15.高鐵站名-搭高鐵至台中高鐵站集合(限中南區學員)：

16.晚會表演(約1-5分鐘)：(個人/雙人表演皆可，展演項目不限)：

* 17.協會會員姓名（非會員請來電協會詢問）：

18.特殊需求（醫療 / 生活）：

* 19.與腦瘤孩童關係(如:本人 / XXX的朋友 / XXX的姐姐)：

* 20.是否領有身心障礙證明(勾選「是」者，請提供照片私訊協會社工，以利購買交通車票)：

備註：

* 驗證碼：