* 姓名：

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* 身份證字號：

* 與腦瘤孩童關係：

* 腦瘤孩童姓名：

* 家庭參加總人數：

家庭成員2姓名：

家庭成員2性別：

家庭成員2生日：

家庭成員2身份證字號：

家庭成員2與腦瘤孩童關係：

家庭成員3姓名：

家庭成員3性別：

家庭成員3生日：

家庭成員3身份證字號：

家庭成員3與腦瘤孩童關係：

家庭成員4姓名：

家庭成員4性別：

家庭成員4生日：

家庭成員4身份證字號：

家庭成員4與腦瘤孩童關係：

* 活動報名&繳費聯絡人：

* 特殊餐食/人數/姓名：

* 個人表演(限中日古風)：

* 家庭成員是否為協會會員：

* 會員姓名(115年)：

備註(報名留言)：

備註：

* 驗證碼：